Hükümetin kapatılması haftalardır devam ediyor ve görünürde bir sonu yok. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası’nın sübvansiyonları tartışmanın merkezinde yer alsa da en temel sorulardan biri cevapsız kalıyor: Para gerçekte nereye gidiyor?
Ve buna cevap veremeyiz çünkü Amerika Birleşik Devletleri hâlâ sağlık hizmetlerinde gerçek maliyet şeffaflığından yoksundur.
2024 yılında federal hükümet Ekonomik Bakım Yasası sübvansiyonlarına yaklaşık 125 milyar dolar harcayacak. Kongre Bütçe Ofisi’ne göre, bu sübvansiyonlara yapılan federal harcamalar önümüzdeki on yılda 1 trilyon doları aşacak. Bu rakamlar ilk maliyet tahminlerinden çok daha yüksek ve prim artışları da hikayenin en azından bir kısmını oluşturuyor. Amiral gemisi planların primleri son on yılda yüzde 70 ila 90 oranında arttı ve bu, sağlık hizmetleri borsalarındaki rekabetin büyümeyi sınırlayacağı yönündeki ilk bütçe beklentilerini boşa çıkardı. Ancak pazarlarımız olmadan ne hükümetler, ne şirketler ne de hastalar rekabetten faydalanamaz. Ve eğer önceden görebileceğimiz gerçek fiyatlara sahip değilsek, pazarlara sahip olamayız.
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, ailelerin sigorta kapsamına girmesine yardımcı olmanın bir yolu olarak satıldı, ancak sigortacılar için garantili bir gelir akışı haline geldi. Çoğu piyasa birkaç sigorta şirketinin hakimiyetindedir. Sübvansiyonlar sabit oranlı kuponlar yerine doğrudan sigorta şirketlerine yıllık primlerin bir yüzdesi olarak ödeniyordu. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası’nın genişletilmesi, milyonlarca hayatı daha kapsadı -sigortacılar için yeni müşteriler- ve bu şirketler, aradaki farkı vergi mükelleflerinin karşılayacağını bilerek oranlarını artırarak bu iyiliğe karşılık verdi.
Obamacare başladığından bu yana primlerin artmasına ne sebep oldu? Açgözlülük sonucunu çıkarabiliriz, ancak hiçbirini büyük bir güvenle ölçemediğimiz çok sayıda makul açıklama vardır. Bazıları, sübvansiyonların primlerle birlikte artması nedeniyle sigortacıların fiyatları düşük tutma konusunda daha az baskıyla karşı karşıya kaldığını ileri sürüyor. Sigortacılar artan hastane ve ilaç maliyetlerine, sağlık sistemleri arasındaki konsolidasyona ve yüksek maliyetli kayıtlı kişilerin sayısının arttığına dikkat çekiyor.
Bütün bunlar bir dereceye kadar doğru olabilir ama asıl sorun kesin olarak söyleyemememizdir.
Hastane Fiyat Şeffaflığı Kuralı (2021) ve Kapsam Şeffaflığı Kuralı (2022) kapsamındaki federal yasa, sigorta şirketlerinin ve hastanelerin müzakere edilen fiyatları açıklamasını gerektirir. Ancak ne yazık ki uyum büyük ölçüde etkisiz kaldı. Sigortacılar, yorumlanması şöyle dursun, indirilmesi neredeyse imkansız olan devasa “makine tarafından okunabilen” dosyalar yayınlıyor. Veriler teoride mevcuttur ancak pratikte en temel soruyu yanıtlamaya çalışan hastalar, işverenler ve politika yapıcılar için pratik değildir: Bakımın gerçek maliyeti nedir?
Primlerin ayda yüzlerce dolar artması ihtimali aileleri korkutuyor. Ancak bu bireysel duruma yönelik empatiyi, temelden bozulmuş bir sistemi desteklemek için her yıl milyarlarca dolar harcadığımız gerçeğiyle dengelememiz gerekiyor. Vergi mükellefi sübvansiyonlarından en büyük yararlananlar hastaneler, doktorlar ve hatta hastalar değil; sigortacılardır.
Kongre, ailelerin güvendiği Uygun Fiyatlı Bakım Yasası sübvansiyonlarını genişletirse, karşılığında bir şey talep etmelidir: gerçek maliyet şeffaflığı. Raporlama isteğe bağlı değil zorunlu olmalıdır. Sigortacılar, bakım için ne kadar ödedikleri ve hastaların ne kadar ödemesi beklendiği hakkında okunabilir, anlaşılması kolay açıklamalar yayınlamalıdır. Sıradan insanlar, her bir doların ne kadarının primlere ve hasta bakımına, ne kadarının idari maliyetlere, yönetici ikramiyelerine ve hissedar gelirlerine gittiğini söyleyebilmeli. Vergi mükellefleri paralarının nereye gittiğini görmeyi hak ediyorlar.
Faiz artışlarıyla karşı karşıya kalan ailelere yönelik şefkat ve mali sorumluluk talepleri birbirini dışlamıyor. Ancak sağlık hizmetleri maliyetlerine ilişkin tartışmada, şeffaflık veya hesap verebilirlik olmaksızın federal hükümetin onlar adına sigortacılara ne kadar ödediğinden ziyade ailelerin ne kadar ödediğine (ailelerin ne kadar ödediğine) odaklanıyoruz.
Kongre sistemi şu haliyle finanse etmeye devam edebilir: pahalı, şeffaf olmayan ve incelemeden uzak. Veya yıllar önce olması gereken temel bir düzeltmeyi yapma fırsatını yakalayabilirsiniz. Sigortacılar çeki istiyorsa vergi mükelleflerinin faturayı görebilmesi gerekiyor.
Monique Yohanan, MD, MPH, Independent Women’da baş araştırmacı, doktor yöneticisi ve sağlık hizmetlerinde inovasyon lideri ve Adia Health’te baş tıbbi görevlidir.